山东省直医保自今年1月起启动施行DRG付费

为深入推进我省基本医保支付方式改革,省医保局于近日印发《关于做好省直医保按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知》，明确省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费。

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。与过去占主流的按项目付费模式相比，DRG付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，以组为单位分别定价打包支付，一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付的费用就越多。

这项支付方式改革带来的重要变化，是改变过去简单的“照单付费”模式，将医保支付深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程，让有限的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务，减轻群众就医负担，从而实现医、保、患三方共赢。

2019年9月，省医保局确定济南等10市作为我省DRG付费省级试点城市，省直与济南市一体试点。经过2年多试点，省直医保具备启动施行DRG实际付费的条件。《通知》提出，按照省直与济南市“一体试点、同城同策”原则，省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求，原则上与济南市保持一致。省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行；在非试点医疗机构发生的住院医疗费用，除中医优势病种外，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。

为强化医保支付激励约束机制，《通知》明确，健全完善区域总额预算管理和“结余留用、合理超支分担”机制，预留一定比例DRG预算基金作为年度调节金，用于年终清算时医疗机构特殊情形病例费用、合理超支分担、医疗新技术应用、扶持中医药事业等。年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标，根据协议履约考核评价情况、DRG付费工作运行情况等因素确定，并适时优化调整。

《通知》要求，健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系，完善医保智能监控规则库，推进事前、事中、事后全流程审核监管。重点审核监管高编高靠诊断、分解住院、转移住院费用、推诿重患等违规行为。探索引入第三方审核监管服务，不断提高医保大数据分析能力，提升医保智慧审核监管水平。（大众日报客户端记者 张春晓 通讯员 黄亮 报道）

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