山东省职工医保门诊保障模式由个人积累转向社会共济

山东省职工医保门诊保障迎来重要变化：即由个人积累式保障模式转向社会共济保障模式。日前，山东省人民政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。《方案》提出，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确保到2023年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度。

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，如果用一句话概括，就是“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，造成“有病的不够用，没病的不能用”“但凡要报销就得去住院”等问题，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。

据了解，此次改革的核心，是通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

《方案》提出，建立完善职工普通门诊统筹保障机制，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。而这些费用，原来基本是靠个人账户解决。我省要求，尚未开展普通门诊统筹的市，2022年年底前要全面建立覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求；已开展普通门诊统筹的市要进一步细化完善政策，规范门诊保障管理措施。

同时，《方案》明确，科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准实行当年度累计计算，不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称全省职工年平均工资）的2%，不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准。政策范围内支付比例，在职职工不低于50%，退休人员按照平均高于在职职工5个百分点确定；对不同级别的定点医疗机构可设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构倾斜，支付比例差异不低于10个百分点。年度最高支付限额原则上控制在全省职工年平均工资的5%左右。随着医保基金可承受能力的增强，逐步提高保障水平。

职工门诊慢特病病种和医保政策也将进一步规范完善。《方案》提出，2022年年底前，制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准,将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入本地门诊慢特病范围的部分品种，各市可探索建立药品单独支付政策。各市可根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。

通过改革，门诊用药保障渠道将进一步拓展。《方案》提出，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

此次改革的一项重要制度安排，是改革职工医保个人账户。关于个人账户计入办法，《方案》明确，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。主要变化体现在单位缴纳的基本医疗保险费上：2022年年底前，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

在个人账户使用上，此次改革适当拓宽使用范围。个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。（大众日报客户端记者 张春晓 报道）

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