青岛严打欺诈骗保，一年追回和扣拨医保基金1.41亿元

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 高雅洁

今年以来，青岛市以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家。

12月15日，青岛市医保局、青岛市公安局汇报医保领域打击欺诈骗保工作情况。今年，青岛市督导全市医疗机构开展自查自纠，目前已主动退回医保基金2000余万元；开展专项稽核检查，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元；开展“打击三假、守护基金”专项行动，严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元；实施现场飞行检查，完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元；组织区市交叉检查，对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，追回违规资金110余万元；此外，还会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。

据了解，青岛市还于今年4月1日上线运行了医保智能监控系统。目前，医疗机构共调用事前监控系统92万次，提醒疑点近8万次；事后审核系统发现疑似违规明细11万余条，已核实并追回违规费用991万元。同时，开发医保信用管理系统，对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理。

从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括不规范、不合理使用医保基金和欺诈骗保两大类。2019年以来，全市各级医保部门共追回和扣拨医保基金3.65亿元，暂停医保业务271家，解除医保协议80家，向公安机关移送（报案）11起，向纪委监委移送6起，通过新闻媒体曝光典型案例6批共44起，兑现举报奖励4起。

其中，今年截至目前，全市各级医保部门追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家，向公安机关移送（报案）3起，通过新闻媒体曝光典型案例25起，兑现举报奖励1起。公安部门打掉犯罪团伙3个，抓获嫌疑人35名，破获诈骗医保基金个案207起，涉案总价值2700余万元，追缴赃款800余万元，打掉涉案医疗机构2家，协助骗保的中介机构13家。今年，在国家医保局组织的基金监管方式创新试点终期评估中，青岛市获得“优秀”等次。

青岛市各级医保部门都设立了举报电话，对举报查实的可给予最高10万元奖励。

相关链接：青岛打击医保诈骗典型案例

破获全省首例有组织诈骗医保基金窝案---“5.14”医保诈骗案

2020年8月，青岛市医保局经工作发现青岛恒博心脑血管医院有限公司涉嫌诈骗医保基金，遂向公安机关移交线索。刑警支队接报后高度重视，会同市北公安分局、市医保局等多部门成立专案组展开侦查。经调查发现该医院实施有组织的以医院法人滕某为首的团伙“一条龙”医保诈骗模式，通过伪造病历，办理虚假住院等手段骗取国家医保基金，涉案金额高达1000余万元，在调查取证后专案组组织集中收网，共抓获公司法人为滕某，业务院长李某等16名犯罪嫌疑人，目前共追缴赃款400余万元。

破获李沧区仁爱医院以内设养老院为掩护的诈骗医保基金案

青岛市公安局刑警支队会同青岛市医保局、李沧分局等部门，广辟侦查领域，经工作发现李沧区仁爱医院存在利用内设的青岛市九久夕阳红养老院及本院职工住院虚开住院诊疗、医药费的情况，涉嫌医保基金诈骗犯罪，遂对李沧仁爱医院立案侦查，该案共抓获犯罪嫌疑人2名，挽回医保基金损失11万余元。

破获全省首例诈骗生育保险津贴案---“8.9”诈骗案

该案由刑警支队会同青岛市医保局、开发区分局联合侦办，是2020年实行生育保险津贴新政策以来破获的山东首例诈骗生育保险津贴案。经工作查明，犯罪嫌疑人王某为谋取非法利益，与犯罪嫌疑人车某某、张某预谋通过虚构劳动关系为不符合条件的产妇办理高额生育津贴骗取城镇职工生育保险的手段获利，并约定分赃比例。2020年4月至2021年9月间，王某先后为302名不具备参保条件的孕产妇以青岛中璟云创企业管理咨询有限公司、青岛竞无止竞汽车服务有限公司等13家公司的名义向青岛市市北区、黄岛区医疗保险事业中心缴纳职工医疗保险，骗取生育津贴。该案件作案手段新型、涉案人员众多，涉案金额巨大。目前共抓获犯罪嫌疑人17名，追缴赃款400余万元。

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